銀泉アステラス保険　火災保険連絡票

お名前＊

フリガナ

社員番号（8桁）＊

生年月日

西暦

• 年
• 月
• 日

所属事業場

所属事業場TEL

• -
• -

日中連絡先＊

• -
• -

保険開始希望日＊

※遡ってのご加入はできません。お申込日以降の日付となります。

西暦

• 年
• 月
• 日

≪対象物件について≫

郵便番号

• -

住所＊

都道府県

-- 選択してください -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区

町名・丁目・番地

建物名・部屋番号

自宅TEL（入居先）

• -
• -

建物の構造＊

A　鉄筋コンクリート造 B　鉄骨造 C　木造 D　その他の構造

建物の階数＊

階建て

構造でD（その他）を選択された方は建物の構造をご記入ください。

占有面積＊

㎡

建築年月＊

西暦

• 年
• 月

同居のご家族の人数＊

家族同居 （本人含む大人18才以上人 小人人）

単身

借家人賠償責任特約について

ご指定の金額がある場合はご記入ください

万円

家財の保険金額について＊

※目安：単身世帯　300万円

300万円

500万円

1,000万円

ご指定の金額がある場合はご記入ください　 万円

地震保険（家財）について＊

希望する 希望しない

地震保険をご希望の場合、地震保険割引が適用できる場合があります（昭和５６年６月以降新築物件など）。
割引適用可否の確認に必要な書類は以下①～④です。

①重要事項説明書（業者の押印・記名、建築年月の確認ができるもの）
②住宅賃貸借契約書（業者の押印・記名、建築年月の確認ができるもの）
③建物登記簿謄本
④確認済証　等

上記書類をご提出いただけましたら、割引適用可能な場合は割引を適用の上、
ご案内させていただきますので以下ご回答ください。

※地震保険割引適用確認資料のご提出について＊

提出可能 提出しない（確認資料入手困難含む）

その他、ご連絡事項等がございましたらご記入ください